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■ご契約者について

個人/法人 個人 法人
お住まいの郵便番号 -
ご契約者名 漢字 (姓)
(名)
カナ (全角カタカナ) (姓)
(名)
性別 男性 女性
生年月日
免許の色

■主な運転者(被保険者)について

ご契約者との関係
お住まいの郵便番号 - (主な運転者が契約者本人でない場合に入力して下さい)

■バイクの所有者について

ご契約者との関係

■バイクの情報について

メーカー名
車名 (半角カタカナ、半角英数字で入力してください)
型式 (半角カタカナ、半角英数字で入力してください)
車台番号(任意)
ナンバープレート
(任意)
かな・アルファベット 例:あ、G、Cあ (全角ひらがな・全角アルファベット)
登録番号 例:1234 (半角数字:ハイフン無し)
改造の有無 あり なし
安全装置等 ABS装置
横滑り防止装置がある
自家用/営業用の別 自家用 業務用
使用目的 日常・レジャー
通勤・通学
業務使用
予想年間走行距離

プライバシーマーク
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「プライバシーマーク(Pマーク)」を取得しています。