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■ご契約者について

契約者名 漢字
カナ
契約者住所
(漢字)
都道府県 error
市区郡 数字で上3桁を入力してください。
町村
丁目・番地(全角) (全角)
マンション名(全角) (全角)
契約者住所
(カナ)
都道府県
市区郡
町村
丁目・番地(全角カタカナ) (全角カタカナ)
マンション名(全角カタカナ) (全角カタカナ)
電話番号 - -
昼間連絡先(任意) - -
FAX番号(任意) - -
E-mail(携帯不可)
(確認用)(確認用)

■主な運転者について

運転者名 漢字 (姓) (名)
カナ (姓) (名)
ご契約者との関係
性別 男性 女性
生年月日
免許取得日
免許の色
運転者住所
(漢字)
都道府県 error
市区郡 数字で上3桁を入力してください。
町村
丁目・番地(全角) (全角)
マンション名(全角) (全角)
運転者住所
(カナ)
都道府県
市区郡
町村
丁目・番地(全角カタカナ) (全角カタカナ)
マンション名(全角カタカナ) (全角カタカナ)

■バイクの所有者について

車検上の所有者名 漢字 (姓) (名)
バイクの所有者がディーラー等の会社の場合は、以下のように記載してください。
例:株式会社比較ドットコム→ 姓:株式会社 名:比較ドットコム
  比較ドットコム株式会社→ 姓:比較ドットコム 名:株式会社
カナ (姓) (名)

■補償内容について

運転者の年齢条件
対人賠償責任保険
対物賠償責任保険
搭乗者傷害保険
人身傷害補償保険
その他特約 弁護士費用等補償特約

プライバシーマーク
株式会社アイ・エフ・クリエイトは、個人情報を適切に取り扱う企業に付与される
「プライバシーマーク(Pマーク)」を取得しています。