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■契約区分

バイクの種類
契約区分
契約開始希望日 月日

■ご契約者について

契約者名 漢字
カナ
契約者住所
(漢字)
都道府県
市区郡
町村
丁目・番地
マンション名
契約者住所
(カナ)
都道府県
市区郡
町村
丁目・番地
マンション名
電話番号 --
昼間連絡先(任意) --
FAX番号(任意) --
E-mail(携帯不可)

■主な運転者について

運転者名 漢字
カナ
ご契約者との関係
性別
生年月日 年月日
免許取得日 年月日
免許の色
運転者住所
(漢字)
都道府県
市区郡
町村
丁目・番地
マンション名
運転者住所
(カナ)
都道府県
市区郡
町村
丁目・番地
マンション名

■バイクの所有者について

車検上の所有者名 漢字
カナ

■バイクの情報について

メーカー名
車名
型式
車台番号(任意)
ナンバープレート
(任意)
市区町村名
かな・アルファベット
登録番号
改造の有無
安全装置等
自家用/営業用の別
使用目的
予想年間走行距離

■補償内容について

運転者の年齢条件
対人賠償責任保険
対物賠償責任保険
搭乗者傷害保険
人身傷害補償保険
その他特約

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