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郵送契約お申込み受付

この度はバイク保険のお申込み依頼をいただき誠にありがとうございます。
下記の項目をご入力の上、送信いただきますと、弊社からお申込書ならびに、お振込先等の詳細資料を郵送させていただきます。
お申込手続き完了まで、郵送期間を含め、お手続きには5営業日前後かかりますのでご了承下さい。
納車日、満期日まで時間が5営業日ない場合は下記フリーダイヤルまでご連絡ください。

申込書の作成にあたり、お引受が可能であるか、車検証の取り付けや保険料の決済方法、その他注意事項等がございますので、下記フォームにご連絡可能な時間をご入力いただくか、下記フリーダイヤルまでご連絡ください。
必要事項の確認が出来次第、申込書類の作成をさせていただきます。ご連絡がつかない場合には書類作成は行いませんのでご了承ください。

【ご連絡を頂く場合】
フリーダイヤル
0120-207-207
<受付時間>
9:15~18:00(日・祝除く)

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カウント事故
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複数台所有の有無
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個人 ⁄ 法人
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免許の色

次回更新年月日 年   月   日

氏名(漢字) 姓)  名) 

氏名(フリガナ) セイ)  メイ) 

法人名(漢字) 会社名) 
 代表者名) 

法人名(フリガナ) カイシャメイ) 
 ダイヒョウシャメイ) 

生年月日  年  月  日

性別    

住所

〒   -   
例)190-0022 

【都道府県】

【市区町村】

【丁目番地】

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免許の色

次回更新年月日  月  日

氏名(漢字) 姓)  名) 

氏名(フリガナ) セイ)  メイ) 

生年月日  年   月   日

性別    

住所

〒   -  例)190-0012

【都道府県】

【市区町村】 

【丁目番地】 

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氏名(漢字) 姓)  名) 

氏名(フリガナ) セイ)  メイ) 

契約者との関係

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初年度登録年月  年  月

メーカー名

車名

型式

車台番号

ナンバープレート 分類番号
※125cc以上~250cc未満の方のみ

陸運支局名
原付の方は市町村名
 例:品川

かな・アルファベット  例:あ、G、Cあ
(全角ひらがな・全角アルファベット)

登録番号  例:1234
(半角数字:ハイフン無し)

改造の有無
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  •  

安全装置等
  •  
  •  
用途
  •  
  •  

使用目的
  •  
  •  
  •  

予想年間走行距離

補償内容については必須項目となります

運転者の年齢条件

対人賠償責任保険

対物賠償責任保険

搭乗者傷害保険

人身傷害補償保険

その他特約
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  • お支払い方法については必須項目となります

    ご希望のお支払い方法
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    その他

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