1. バイク保険比較
  2.  > 資料請求フォーム

郵送契約お申込み受付

この度はバイク保険のお申込み依頼をいただき誠にありがとうございます。
下記の項目をご入力の上、送信いただきますと、弊社からお申込書ならびに、お振込先等の詳細資料を郵送させていただきます。
お申込手続き完了まで、郵送期間を含め、お手続きには5営業日前後かかりますのでご了承下さい。

郵送契約お申込み受付フォーム

保険会社について

ご希望の保険会社
あいおいニッセイ同和損保

現保険契約及び過去1年の事故については必須項目となります

ご契約するバイクの種類を選択してください
  •  
  •  
  •  

契約区分を選択してください
  •  
  •  
  •  

現契約の保険会社

満期日(継続の方)、または加入希望日(新規の方)を選択してください
 年     月     日
満期日(または希望日)が1週間以内の方はお引受けできません 満期日(または希望日)が1週間以内の方はお引受けできません

現契約の保険期間
  •  
  •  
  •  

現契約の等級

現契約の証券番号  (半角英数字)

等級すえおき事故
  •  
  •  
  •  
  •  

ノーカウント事故
  •  
  •  
  •  
  •  

カウント事故
  •  
  •  
  •  
  •  

複数台所有の有無
  •  
  •  

別契約の保険会社

別契約の証券番号  (半角数字)

別契約の等級

ご契約者については必須項目となります

個人 ⁄ 法人
  •  
  •  

免許の色

次回免許更新年月日 年   月   日

氏名(漢字) 姓)  名) 

氏名(フリガナ) セイ)  メイ) 

法人名(漢字) 会社名) 
 代表者名) 

法人名(フリガナ) カイシャメイ) 
 ダイヒョウシャメイ) 

生年月日  年  月  日

性別    

住所

〒   -   
例)190-0022 

【都道府県】

【市区町村】

【丁目番地】

TEL(携帯可)

 -   - 

メールアドレス

主な運転者(被保険者)については必須項目となります

ご契約者との関係
  •  
  •  
  •   その他の場合は選択下さい
その他の場合は選択下さい

免許の色

次回免許更新年月日  月  日

氏名(漢字) 姓)  名) 

氏名(フリガナ) セイ)  メイ) 

生年月日  年   月   日

性別    

住所

〒   -  例)190-0012

【都道府県】

【市区町村】 

【丁目番地】 

TEL(携帯可)

 -   - 

メールアドレス

バイクの所有者については必須項目となります

ご契約者との関係
  •  
  •  
  •   その他の場合は選択下さい

氏名(漢字) 姓)  名) 

氏名(フリガナ) セイ)  メイ) 

バイクの情報については必須項目となります

初年度登録年月  年  月

メーカー名

車名

型式

車台番号

ナンバープレート 分類番号
※125cc以上~250cc未満の方のみ

陸運支局名
原付の方は市町村名
 例:品川

かな・アルファベット  例:あ、G、Cあ
(全角ひらがな・全角アルファベット)

登録番号  例:1234
(半角数字:ハイフン無し)

改造の有無
  •  
  •  

安全装置等
  •  
  •  
用途
  •  
  •  

使用目的
  •  
  •  
  •  

予想年間走行距離

補償内容について
※は必須項目となります
※補償内容の変更をご希望の場合は、恐れ入りますが下記【その他】欄にご入力ください。

対人賠償責任保険

対物賠償責任

対物免責

搭乗者傷害

保険金支払方法

人身傷害補償

補償範囲

車両補償の有無
  •  
  •  

バイクの本体価格  万円
 

運転者の年齢条件

原付(125cc未満)で選択できる年齢条件は21歳以上補償までです。

その他特約
  •  

お支払い方法については必須項目となります

ご希望のお支払い方法
(払込票払では月払にできません)
  •  
  •  
  •  

その他

お問い合わせ・ご質問

個人情報の取り扱いについて

当社は、保険会社より委託を受けて、保険募集業務を行っております。
個人情報の取り扱いに関する下記の事項についてご同意の上、お問い合わせください。

個人情報の利用目的
ご入力いただいた個人情報は、次の目的で利用し、それ以外の目的で利用することはありません。
  1. (1) ご希望された、またはご相談いただいた各種保険の資料送付およびサービスのご説明のため
  2. (2) 当社が代理店業務を行う保険会社の各種商品やサービスのご案内およびご提供のため
  3. (3) 保険サービスに関するご質問・ご相談等への対応のため
個人情報の第三者提供について

ご入力いただいた個人情報は、次の場合を除き、ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。

  • ・法令に基づく場合
  • ・人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、ご本人の同意を得ることが困難である場合
  • ・国または地方公共団体等が公的な事務を実施するうえで協力する必要がある場合であって、ご本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合
  • ・上記利用目的(1)において、当社によるご訪問対応が困難な場合に、ご希望の保険サービスをご案内するため、氏名、住所、連絡先、ご希望された保険サービスの内容等を、当社が業務提携している保険代理店へ電送により提供する場合

※提供先は、お客様の住所によって異なるため、その都度、事前にご連絡いたします。

個人情報の外部委託について
ご入力いただいた個人情報は、利用目的の達成に必要な範囲内において、その全部または一部の取扱いを外部へ委託することがあります。
外部委託を行う場合は、個人情報保護に関する契約を締結する等、委託先に対し適切な管理・監督を行います。
取得の任意性について
個人情報のご提供は任意です。
ただし、上記入力フォームのうち必須項目にご入力いただけない場合は、資料請求またはお問い合わせを受け付けることができませんのでご了承ください。
また、ご入力内容に誤りがある場合には、ご要望にお応えできない場合があります。
個人情報の開示等の請求について
当社が取得した個人情報について、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、項目の追加または削除、消去、利用停止、第三者提供記録の開示、または第三者への提供停止をご希望の場合には、下記の問い合わせ窓口までご連絡ください。
ご本人確認のため、ご入力いただいた情報と照合の上、法令に基づき適切かつ速やかに対応させていただきます。

【個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ先】
株式会社アイ・エフ・クリエイト 個人情報相談対応窓口
住 所:〒190-0012 東京都立川市曙町2-36-2 ファーレ立川センタースクエア8F
メール:privacy@ifcreate.co.jp
個人情報保護管理者 コンプライアンス部 マネージャー

(株)アイ・エフ・クリエイトは、三井ダイレクト損害保険株式会社・アクサ損害保険株式会社・チューリッヒ保険会社の
保険契約締結の媒介を行うもので、保険契約締結の代理権・保険料領収権および告知受領権はありません。

このホームページは、各保険の概要についてご紹介しており、特定の保険会社名や商品名のない記載は一般的な保険商品に関する説明です。
取扱商品、各保険の名称や補償内容は引受保険会社によって異なりますので、ご契約(団体契約の場合はご加入)にあたっては、必ず重要事項説明書や各保険のパンフレット(リーフレット)等をよくお読みください。
ご不明な点等がある場合には、代理店までお問い合わせください。

プライバシーマーク
株式会社アイ・エフ・クリエイトは、個人情報を適切に取り扱う企業に付与される
「プライバシーマーク(Pマーク)」を取得しています。