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郵送契約お申し込み受付

この度はバイク保険のお申込み依頼をいただき誠にありがとうございます。
下記の項目をご入力の上、送信いただきますと、弊社からお申込書ならびに、お振込先等の詳細資料を郵送させていただきます。
お申込手続き完了まで、郵送期間を含め、お手続きには5営業日前後かかりますのでご了承下さい。
納車日、満期日まで時間が5営業日ない場合は下記フリーダイヤルまでご連絡ください。

申込書の作成にあたり、お引受が可能であるか、車検証の取り付けや保険料の決済方法、その他注意事項等がございますので、下記フォームにご連絡可能な時間をご入力いただくか、下記フリーダイヤルまでご連絡ください。
必要事項の確認が出来次第、申込書類の作成をさせていただきます。ご連絡がつかない場合には書類作成は行いませんのでご了承ください。

【ご連絡を頂く場合】
フリーダイヤル
0120-207-207
受付時間
9:15〜18:00(日・祝除く)

郵送契約お申し込み受付フォーム

保険会社について

ご希望の保険会社
あいおいニッセイ同和損保

ご連絡については必須項目となります

ご連絡可能な曜日
 曜日指定なし  月  火  水  木  金  土
ご連絡可能な時間帯
 時間指定なし  9:00~10:00  10:00~11:00  11:00~12:00  12:00~13:00
 13:00~14:00  14:00~15:00  15:00~16:00  16:00~17:00  17:00~18:00

現保険契約及び過去1年の事故については必須項目となります

ご契約するバイクの種類を
選択してください。
 自動二輪(250cc以上)     自動二輪(125cc以上~250cc未満)     原付(125cc未満)
契約区分を選択してください
 継続 現在バイク保険を契約中で、満期を機に切替を検討中の方
 純新規 新車を購入した方など、初めてバイク保険に加入する方(過去13ヶ月契約なし)
 新規 過去13ヶ月以内に満期または解約、失効・解除された契約がある
満期日(継続の方)、または加入希望日(新規の方)を選択してください。  年     月     日  ※満期日(または希望日)が1週間以内の方はお引受けできません
現契約の保険会社 現契約あり
現契約なし
現契約の保険期間  1年    1年未満    1年超
現契約の等級
現契約の証券番号  (半角数字)
等級すえおき事故  なし    1回    2回     3回以上
ノーカウント事故  なし    1回    2回    3回以上
カウント事故  なし    1回    2回    3回以上
複数台所有の有無  別のバイクで保険契約がない    別のバイクで保険契約がある

ご契約者については必須項目となります

個人 ⁄ 法人  個人    法人
免許の色
次回更新年月日 年   月   日
氏名(漢字) 姓)   名) 
氏名(フリガナ) 姓)   名) 
法人名(漢字) 会社名)   代表者名) 
法人名(フリガナ) 会社名)   代表者名) 
生年月日    年   月   日
性別  男性  女性
住所

〒   -   例)190-0022 

【市区町村】 

【丁目番地】 

TEL(携帯可)  -  - 
メールアドレス

主な運転者(被保険者)については必須項目となります

ご契約者との関係  契約者本人
 その他     ※その他の場合は選択下さい
免許の色
次回更新年月日 年   月   日
氏名(漢字) 姓)   名) 
氏名(フリガナ) 姓)   名) 
生年月日    年   月   日
性別  男性  女性
住所

〒  -  例)190-0012 

【市区町村】 

【丁目番地】 

TEL(携帯可)  -  - 
メールアドレス

バイクの所有者については必須項目となります

ご契約者との関係  契約者本人
 その他
氏名(漢字) 姓)   名) 
氏名(フリガナ) 姓)   名) 
契約者との関係

バイクの情報については必須項目となります

初年度登録年月    年     月
メーカー名
車名
型式
車台番号
ナンバープレート 分類番号
※125cc以上~250cc未満の方のみ
陸運支局名
※原付の方は市町村名
 例:品川
かな・アルファベット  例:あ、G、Cあ (全角ひらがな・全角アルファベット)
登録番号
改造の有無  なし    あり
安全装置等  ABS装置    横滑り防止装置
用途  自家用    業務用
使用目的  日常・レジャー    通勤・通学    業務使用
予想年間走行距離

補償内容については必須項目となります

運転者の年齢条件
対人賠償責任保険
対物賠償責任保険
搭乗者傷害保険
人身傷害補償保険
その他特約  弁護士費用担保特約

お支払い方法については必須項目となります

ご希望のお支払い方法  クレジットカード払い    銀行振込

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個人情報の取り扱い関する下記の事項についてご同意の上、お問い合わせください。

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取扱商品の補償内容や支払われる保険金は各保険会社の約款によります。

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